Высокий холестерин без симптомов: как ЛПНП влияет на атеросклероз

Высокий холестерин без симптомов: что известно о ЛПНП и атеросклерозе

Коротко. Повышенный холестерин сам по себе не вызывает ощущений, а атеросклероз может развиваться десятилетиями без жалоб. В испанском исследовании PESA признаки атеросклероза нашли у 63% людей 40–54 лет без симптомов. Причинную роль холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП, LDL) подтверждают генетические, наблюдательные и рандомизированные исследования с участием более 2 млн человек. Значение имеют и уровень ЛПНП, и то, сколько лет он остаётся повышенным. Снижение ЛПНП на 1 ммоль/л в испытаниях статинов уменьшало относительный риск крупных сосудистых событий примерно на 22%.
Ниже собраны данные пяти крупных работ: что они измеряли, какие получили цифры и чего из них вывести нельзя.

Почему повышенный холестерин не ощущается

Холестерин в крови не действует на нервные окончания, поэтому его уровень нельзя почувствовать. Атеросклеротическая бляшка тоже долго не мешает кровотоку: пока просвет артерии позволяет органу получать достаточно крови, проявлений нет. Боль в груди, одышка при нагрузке или неврологические симптомы обычно появляются, когда кровоток уже нарушен, или при осложнении, например разрыве бляшки и образовании тромба.
Поэтому уровень холестерина определяют только лабораторно, по липидограмме, а состояние артерий оценивают инструментально: ультразвуком сонных и бедренных артерий или компьютерной томографией с подсчётом коронарного кальция.

Как часто атеросклероз находят у людей без жалоб

Короткий ответ: в исследовании PESA признаки субклинического атеросклероза обнаружили у 63% участников 40–54 лет без сердечно-сосудистых симптомов: у 71% мужчин и 48% женщин.
В исследование вошли 4184 человека, сотрудники банка в Мадриде, средний возраст 45,8 года [1]. Бляшки искали ультразвуком в сонных, подвздошно-бедренных артериях и брюшной аорте, кальций в коронарных артериях определяли с помощью компьютерной томографии. Коронарный кальций выявили у 18% участников. Чаще всего бляшки находили в подвздошно-бедренных артериях, у 44% участников. У 41% поражённых участков было от двух до шести.
Выборка состояла из работающих жителей одного города, поэтому цифры нельзя считать распространённостью для всего населения. Субклинический атеросклероз также не равен высокому краткосрочному риску инфаркта: многие ранние бляшки годами не приводят к событиям.

Что такое ЛПНП и почему его называют «плохим холестерином»

Короткий ответ: ЛПНП (липопротеины низкой плотности, LDL) — частицы, которые переносят холестерин в крови. Они способны проникать в стенку артерии и задерживаться в ней, запуская образование бляшки.
Холестерин нужен для построения клеточных мембран и синтеза стероидных гормонов и желчных кислот. Он не растворяется в воде и движется с кровью в составе липопротеинов. В анализах обычно указывают холестерин ЛПНП, то есть количество холестерина внутри этих частиц.
Попав в стенку артерии, ЛПНП окисляются и изменяются, на них реагирует иммунная система. Макрофаги захватывают липиды и превращаются в пенистые клетки, развивается хроническое воспаление, со временем формируется бляшка. Скорость процесса зависит от концентрации атерогенных частиц, артериального давления, курения, диабета и свойств самой сосудистой стенки.
Кроме ЛПНП атерогенными считаются и другие частицы, содержащие аполипопротеин B. Поэтому выражение «плохой холестерин» точнее понимать как обобщение для всей этой группы.

Доказано ли, что ЛПНП вызывает атеросклероз

Короткий ответ: да. Консенсус Европейского общества атеросклероза 2017 года признаёт ЛПНП причиной атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний.
Документ обобщает более 200 исследований: проспективные когорты, исследования менделевской рандомизации и рандомизированные испытания препаратов [2]. В них участвовали более 2 млн человек, суммарное наблюдение превысило 20 млн человеко-лет, зарегистрировано более 150 тысяч сердечно-сосудистых событий. Разные типы данных показали одну зависимость: чем выше уровень ЛПНП и чем дольше он сохраняется, тем выше риск. Менделевская рандомизация, то есть анализ генетических вариантов, от рождения меняющих уровень ЛПНП, и испытания препаратов позволяют говорить о причинной связи, а не только о статистической ассоциации.

Почему важно, сколько лет холестерин был повышен

Короткий ответ: по данным объединённого анализа четырёх американских когорт, у людей с наибольшим накопленным воздействием ЛПНП в молодом и среднем возрасте риск ишемической болезни сердца был на 57% выше, чем у людей с наименьшим, даже при одинаковом текущем уровне.
В анализ вошли 18 288 человек, медиана наблюдения составила 16 лет, зарегистрировано 1165 событий ишемической болезни сердца [3]. Авторы рассчитывали суммарное воздействие ЛПНП за годы наблюдения и учитывали в моделях последнее измеренное значение ЛПНП и другие факторы риска. Отношение рисков для групп с наибольшим и наименьшим воздействием составило 1,57 (95% доверительный интервал 1,10–2,23). Связи накопленного ЛПНП с ишемическим инсультом и сердечной недостаточностью в этой работе не выявили.
Исследование наблюдательное: оно показывает связь, а не доказывает причину в каждом отдельном случае. Однако результат согласуется с генетическими данными, где пожизненно более низкий ЛПНП сопровождается меньшим риском ишемической болезни сердца.

Насколько снижение ЛПНП уменьшает риск инфаркта и инсульта

Короткий ответ: в метаанализе 26 рандомизированных испытаний статинов каждый 1 ммоль/л снижения ЛПНП уменьшал относительный риск крупных сосудистых событий на 22%.
Метаанализ CTT 2010 года объединил данные около 170 тысяч участников [4]. В 21 испытании статин сравнивали с плацебо или отсутствием лечения, в 5 сравнивали более и менее интенсивную терапию. К крупным сосудистым событиям относили коронарную смерть, нефатальный инфаркт миокарда, инсульт и реваскуляризацию коронарных артерий. На 1 ммоль/л снижения ЛПНП относительный риск этих событий составил 0,78 (95% доверительный интервал 0,76–0,80), общая смертность снижалась примерно на 10%. Частота онкологических заболеваний не менялась.
Относительное снижение риска нельзя напрямую переносить на конкретного человека. При условном исходном риске события 10% снижение на 22% даёт около 7,8%, при исходном риске 2% около 1,56%. Абсолютная польза зависит от исходного риска, величины и длительности снижения ЛПНП.

Помогают ли статины, если болезней сердца ещё нет

Короткий ответ: в систематическом обзоре для USPSTF статины у людей без установленных сердечно-сосудистых заболеваний снижали относительный риск инфаркта примерно на 33%, инсульта на 22%, общей смертности на 8%. Абсолютное снижение риска инфаркта составило около 0,85 процентного пункта.
Обзор 2022 года в JAMA включил 22 рандомизированных испытания с 90 624 участниками, длительность наблюдения от 6 месяцев до 6 лет [5]. Участники имели факторы риска, но не перенесли инфаркт или инсульт. Снижение сердечно-сосудистой смертности как отдельного исхода не достигло статистической значимости.
Эти данные не означают, что статины показаны каждому человеку с повышенным холестерином. Назначать ли лекарственную профилактику, врач определяет по совокупности факторов: возраста, уровня ЛПНП, суммарного сердечно-сосудистого риска, сопутствующих заболеваний и возможных нежелательных эффектов.

Какие показатели липидограммы оценивают кроме общего холестерина

Общий холестерин даёт только суммарную цифру и не показывает, в каких частицах находится холестерин. Для оценки сердечно-сосудистого риска используют:

• холестерин ЛПНП — количество холестерина в частицах липопротеинов низкой плотности;
• аполипопротеин B — показатель общего числа атерогенных частиц;
• липопротеин(а) — фактор риска, уровень которого в основном определяется генетически;
• холестерин ЛПВП и триглицериды — дополнительные показатели липидного обмена.

При одном и том же ЛПНП риск у двух людей может сильно различаться. Врач учитывает его вместе с возрастом, полом, артериальным давлением, курением, наличием диабета, функцией почек и семейным анамнезом.

Когда стоит обсудить холестерин с врачом

Результаты липидограммы имеет смысл обсудить с врачом, особенно при ранних инфарктах или инсультах у близких родственников, курении, повышенном артериальном давлении, сахарном диабете или хронической болезни почек. Врач оценивает суммарный сердечно-сосудистый риск и решает, нужны ли дополнительные анализы или обследование сосудов.
Давящая боль за грудиной, внезапная слабость или онемение в руке или ноге, асимметрия лица и нарушение речи — поводы немедленно вызвать скорую помощь. В Perfectum оценкой сердечно-сосудистого риска занимается Лианна Гарибян.

Частые вопросы

Можно ли почувствовать высокий холестерин? Нет. Повышенный уровень ЛПНП не вызывает ощущений и определяется только по анализу крови. Атеросклероз тоже может годами протекать без симптомов [1].
Почему ЛПНП называют плохим холестерином? Частицы ЛПНП проникают в стенку артерий и участвуют в образовании атеросклеротических бляшек. Причинная роль ЛПНП подтверждена генетическими, наблюдательными и рандомизированными исследованиями [2].
Важно ли, как долго холестерин был повышен? Да. В объединённом анализе четырёх когорт наибольшее накопленное воздействие ЛПНП было связано с риском ишемической болезни сердца на 57% выше, независимо от текущего уровня [3].
Насколько снижение ЛПНП уменьшает риск сердечно-сосудистых событий? По метаанализу 26 испытаний, каждый 1 ммоль/л снижения ЛПНП уменьшает относительный риск крупных сосудистых событий примерно на 22% [4]. Абсолютный эффект зависит от исходного риска.
Нужны ли статины всем, у кого повышен холестерин? Нет. Решение о лекарственной профилактике врач принимает по суммарному сердечно-сосудистому риску, а не по одной цифре холестерина [5].

Материал носит информационно-просветительский характер. Результаты исследований относятся к изученным группам людей и не заменяют очной консультации. Назначение лечения возможно только после консультации специалиста.

Источники

1. Fernández-Friera L. et al. Prevalence, vascular distribution, and multiterritorial extent of subclinical atherosclerosis in a middle-aged cohort: the PESA (Progression of Early Subclinical Atherosclerosis) study. Circulation, 2015; 131(24): 2104–2113. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.114.014310
2. Ference B.A. et al. Low-density lipoproteins cause atherosclerotic cardiovascular disease. 1. Evidence from genetic, epidemiologic, and clinical studies. A consensus statement from the European Atherosclerosis Society Consensus Panel. European Heart Journal, 2017; 38(32): 2459–2472. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx144
3. Zhang Y. et al. Association between cumulative low-density lipoprotein cholesterol exposure during young adulthood and middle age and risk of cardiovascular events. JAMA Cardiology, 2021; 6(12): 1406–1413. https://doi.org/10.1001/jamacardio.2021.3508
4. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170 000 participants in 26 randomised trials. The Lancet, 2010; 376(9753): 1670–1681. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(10)61350-5
5. Chou R. et al. Statin use for the primary prevention of cardiovascular disease in adults: updated evidence report and systematic review for the US Preventive Services Task Force. JAMA, 2022; 328(8): 754–771. https://doi.org/10.1001/jama.2022.12138